胰腺疾病
病因
我国：病因胆石症，诱因暴饮暴食
西方：酒精
本题须注意区分诱因和病因。急性胰腺炎最常见的诱发因素是暴饮暴食（一版内科学P384）（A对）。暴饮暴食时，大量食糜涌入十二指肠，可刺激胰液和胆汁大量分泌，同时可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛。此时，胰液和胆汁因下行受限而返流入胰腺，诱发胰腺炎。酗酒（B错）是西方国家急性胰腺炎最常见病因。胆道结石病（C错）是国人急性胰腺炎最常见的病因。胃肠炎（D错）与急性胰腺炎相关性不大。甲状旁腺功能亢进（E错）所导致的高钙血症可使胰管钙化，促进胰酶提前激活诱发急性胰腺炎（九版内科学P429）。
暴饮暴食是诱因，胆道结石是病因
机制
谁能解释一下屈曲位腹痛减轻是什么原理？
胰腺除胰腺尾，其他事腹膜后位器官，屈曲位减轻张力
复习一下
腹膜内器官～胃十二，空回盲，阑横乙，脾输卵
腹膜间器官～升降结肠直肠上，肝胆子宫和膀胱。
腹膜外器官～十二水平及升降，直中输胰肾肾上
胰腺癌，90%为导管细胞癌，记忆胰岛，胰导！好发部位，胰腺头部！
胰腺癌→其中胰头癌占70---80%→胰头胰头在头部
胰岛细胞瘤的发病率是胰头、胰体、胰尾三均等。
A细胞，胰高血糖素
B细胞，胰岛素
G细胞，胃泌素
D细胞，又称δ细胞，生长抑素。
血管活性肠肽瘤来源于胰腺D1细胞（E错）
诊断方法
诊断急性胰腺炎最常用：血淀粉酶
急性胰腺炎首选的影像学检查：B超
诊断急性胰腺炎最有价值的影像学检查：腹部CT
男，45岁，饱餐后出现上腹痛7小时（过度进食是急性胰腺炎的常见诱因），伴呕吐，疼痛持续性，向腰背部放射，蜷缩体位稍减轻（急性腹痛是急性胰腺炎患者常见首发症状），血清淀粉酶650U/dl（正常35~135U/L）。综上考虑诊断为急性胰腺炎。此时首选的检查应该是腹部CT（B对），是最具诊断价值的影像学检查。不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死。腹部超声（A错）是急性胰腺炎的常规初筛影像检查，容易受到胃肠道积气干扰。腹部核素扫描（C错）、胃镜（D错）和腹部X线（E错）对胰腺炎的确诊作用不大。
诊断急性胰腺炎最有价值的检查：诊断性腹腔穿刺（有腹水时）
价值性：诊断性腹腔穿刺＞腹部CT＞血淀粉酶
肾癌也比较特殊，确诊不是活检，是CT，一块记
判断有无出血首选ct
诊断胰腺癌首选：CT
诊断胰腺癌最有价值的检查：增强CT
中年男性患者，突发中上腹持续性疼痛（急性胰腺炎的主要症状），伴呕吐、尿黄两小时。发病前3小时大量饮酒，并进食较多油腻食物（常见病因）。查体：T37.5℃（正常值36-37℃）（低热），P98次/分，R22次/分（正常为12-20次/分，提示呼吸急促），BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，心律齐，上腹部有压痛及反跳痛（腹膜刺激征），综合该患者的病史，症状体征，该患者诊断考虑为急性胰腺炎。腹部CT是急性胰腺炎时最具诊断价值的检查（A对），CT平扫可见胰腺局限或弥漫性肿大，前缘模糊不清，胰周密度增高，CT不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰周组织坏死；胃镜用于胃十二指肠疾病的诊断和治疗，不用于胰腺炎的诊断（B错）；急性胰腺炎时，尿淀粉酶24小时开始升高，患者发病时间较短，尿淀粉酶可无异常，虽然血清淀粉酶和尿淀粉酶均可用于急性胰腺炎的诊断，但肠梗阻、胆囊炎、肠系膜缺血等腹部疾病，也会出现淀粉酶升高的表现，且有部分急性胰腺炎患者的胰酶可不升高，所以最终确诊还需依赖于CT等影像学检查（CE错）；X线平片对胰腺炎诊断无价值（D错）。
急性胰腺炎，小于2小时选b超。大于2个小时选淀粉酶。最有意义选ct。
青年男性，突发腹痛，恶心，呕吐，右侧中上腹痛（胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移），向左侧后背放射（胰腺炎向左肩及左腰背部放射），体温37.8℃（轻症可不发热或轻度发热），根据患者病史、症状及体征，考虑诊断为急性胰腺炎。急性胰腺炎的病人首选血清淀粉酶检查（D对），是最常用的诊断方法。超声（A错）可以发现胰腺肿大和胰周液体积聚，但不是首选检查。立位平片（B错）不是作为诊断急性胰腺炎的常用影像学检查。CT（C错）是最具有诊断价值的影像学检查，不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死。但不是最常用的首选检查。血常规（E错）是一个比较广泛的检查，提示炎症感染和有无红细胞、血小板等异常，不是特异性检查。
胰癌首选和最有意义都是ct.
- 如果有腹腔积液，首选腹穿。
患者为中年男性，酗酒后出现中上腹疼痛（过量饮酒是急性胰腺炎的常见病因之一），放射至两侧腰部，恶心、呕吐，腹部有压痛、腹膜刺激征，两侧腰腹部出现蓝棕色斑（严重急性胰腺炎腰部、季肋部和下腹部皮肤可出现大片青紫色瘀斑），血压75/55mmHg（提示休克），脉搏110次/分（坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克）。据此，该患者可诊断急性胰腺炎。腹腔穿刺对少数急性胰腺炎诊断困难有确诊意义，若抽出血性渗出液，其淀粉酶值升高对诊断很有帮助（E对）。剖腹探查（A错）创伤太大，不作为首选。ERCP检查（B错）为医源性胰腺炎的常见诱因，不宜采取。抗感染治疗下严密观察（C错）容易延误病情。抗休克治疗（D错）不能用于诊断。 - 没有积液，
- 小于2小时选b超
- 大于2个小时选淀粉酶有血清淀粉酶就选；没有淀粉酶，急性胰腺炎确诊首选B超，
- 判断坏死程度首选增强CT
急性胰腺炎的实验室检查中，胰酶的测定是最常用的诊断方法，其中血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达高峰，4～5天后逐渐降至正常（D对），是首选的检查方法。而尿淀粉酶在24小时才开始升高，48小时达到高峰（B错），在本题所述的8小时内还未升高，所以排除此选项。血、尿常规（A错）虽对诊断有帮助，但缺乏特异性，故不作首选。腹部超声经济简便易行，但由于上腹部胃肠气体的干扰，可影响诊断的准确性，而不作为首先检查（E错）。胸腹部X线平片检查对胰腺炎诊断价值不大（C错）。
中年男性患者，酗酒后（急性胰腺炎的常见病因）8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐（急性胰腺炎的典型临床表现）。体查：腹部有压痛、肌紧张（腹膜刺激征），两侧腰腹部出现蓝棕色斑（Grey-Turner征），血压75／55mmHg，脉搏110次/分（坏死性胰腺炎可出现脉速、血压下降，乃至休克）。根据患者的病史及体查，应诊断为急性胰腺炎。血清、尿淀粉酶测定（B错）是诊断胰腺炎最常用的诊断方法，淀粉酶值愈高，诊断正确率也越大。血清淀粉酶在发病后6～8小时升高，尿淀粉酶在发病后24小时方升高，该患者发病仅8小时，故首选血清淀粉酶测定（D对）。一般认为，血清淀粉酶超过500U/dL有诊断价值。血、尿常规（A错）、胸腹部X线平片（C错）对诊断急性胰腺炎没有意义。腹部B型超声检查（E错）是首选的影像学检查，但易受上腹部胃肠气体的干扰，诊断准确性欠佳。
中年男性患者，酗酒后（急性胰腺炎的常见病因）8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐（急性胰腺炎的典型临床表现）。体查：腹部有压痛、肌紧张（腹膜刺激征），两侧腰腹部出现蓝棕色斑（Grey-Turner征），血压75／55mmHg，脉搏110次/分（坏死性胰腺炎可出现脉速、血压下降，乃至休克）。根据患者的病史及体查，应诊断为急性胰腺炎。对诊断困难者可采取诊断性腹腔穿刺（E对），若抽出血性浑浊液体，其淀粉酶值升高，有助于明确急性胰腺炎的诊断。剖腹探查（A错）为损伤较大的有创性检查，不作首选。ERCP检查（B错）可导致2%～10%病人发生胰腺炎，须慎用。抗感染治疗下严密观察（C错）对明确诊断无意义，且患者目前尚无应用抗生素的指征。抗休克治疗（D错）为一般对症治疗措施，并不能明确诊断。
重症胰腺炎肯定 ct
重症胰腺炎一般都会血压低快休克了，这个血压正常，题目想表示发病时间短，血清淀粉酶还没开始升高测不到，退而求其次元CT
两酶开三度，（高三倍才诊断）
酶高不严重，（过高不说明更严重）
呕吐不缓解，（腹痛不缓解）
查血不查尿。（尿淀粉酶早期对于诊断帮助不大）
血淀粉酶:2～12h开始上升，24h达高峰，持续4～5天。
尿淀粉酶：24h开始上升，48h达高峰，持续1-2周。
血脂肪酶: 24～72h开始上升，持续7～10天。
半天找血，一天找尿，两天找脂肪
血淀粉酶860（大于500）=急性胰腺炎
下段胆管癌首选B超，最佳是ERCP
胰头癌首选，最佳都是ct
胆管癌首选超声，可选ERCP，可选CT、MRI（非增强CT）
胰头癌首选增强CT，可选ERCP？，B超对胰腺显示不清
壶腹周围癌选ERCP相互鉴别
老年女性患者，进行性黄疸15天，白陶土样便、尿呈浓茶样5天（提示胆道梗阻严重），伴恶心、厌食、腹胀。体查：巩膜皮肤黄染，可触及肿大胆囊，无压痛（胆管下段癌）。综合该患者的病史及体查，初步诊断考虑胆管下段癌。（胰头癌应排除，因胰头癌上腹疼痛常作为首发症状；壶腹癌应排除，因未提及波动性黄疸。）在选项所给出的影像学检查中，首选腹部B超（C对）。操作简单，方便易行且为无创性检查，可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移，对于胰腺肿瘤的诊断有重要价值。内镜逆行性胰胆管造影（A错）、经皮肝穿刺胆道造影（B错）、静脉法胆道造影（E错）仅可显示胆道梗阻，对于胆道外病变仅有间接提示价值，且不能明确肿块具体部位。磁共振胰胆管成像（D错）能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，多角度成像，定位准确，但其价格昂贵且操作繁琐，一般不作为首选检查。注：临床上胰腺肿瘤病人的首选影像学检查为CT。
穿孔如果是腹膜后积气，可以没有膈下游离气体
ERCP禁忌症：急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）
术前判断胰头癌是否侵犯大血管的检查方法是增强CT（C对）。CT能较清楚地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，结合增强扫描及胰腺三维重建图像，可以清楚地显示胰管和胆管的扩张情况，以及肿瘤是否侵犯门静脉、肠系膜动、静脉等大血管。选择性腹腔血管造影（B错）亦可显示肿瘤与邻近血管的关系，但为有创检查且并发症较多，目前已为CTA及MRA所替代。内镜超声（A错）可发现小于1cm的肿瘤，亦可显示大血管受侵犯程度，但准确性不及增强CT。B型超声（D错）可发现直径2cm以上的胰腺癌；MRCP（磁共振胆胰管造影）（E错）能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，但两者均不能判断胰头癌是否侵犯大血管。
术前B超检查（C错，为本题正确答案）对诊断胰岛素瘤效果不佳，系因胰腺位于胃后方，位置较深，B超探查胰腺时受肠腔内气体干扰，胰腺显影不清。Whipple三联症指：空腹或运动后出现低血糖症状；症状发生时血糖低于2.8mmol/L；进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。典型的Whipple三联症（A对）对诊断胰岛素瘤有重要价值。现代对于胰岛素瘤的诊断需要测定血胰岛素水平（B对）以及血中胰岛素相对血糖水平异常增高的证据。选择性动脉造影（D对）可发现界限较清楚的圆形浓染图像，即“灯泡征”，对胰岛素瘤的诊断率可达80%。胰腺薄层扫描增强CT及三维重建检查可以对绝大多数的胰岛素瘤进行准确定位；磁共振成像可对胰岛素瘤进行准确定位，显示并区分囊性病变（E对）。
我原来听刘忠保讲的是因为 胰腺炎患者大部分是因为胆石阻塞胆管所致，b超又快看胆管又清晰所以先选它，所以实际上胰腺炎选b超并不是拿来看胰腺本身有没有渗出坏死的。
Whipple三联症：
①发生：空腹或运动后，低血糖症状；
②现象：症状发生时，血糖<2.8mmol/L；
③治疗：进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。
金标准血浆胰岛素＞25
银标准＜2.8
胰岛素瘤的诊断的最准确的方法是测定血中的胰岛素。 wipple三联症只是症状，有提示意义。
诊断胰岛素瘤最准确的方法：血胰岛素测定
鉴别诊断
胰腺炎 最主要症状 腹痛；结石或者肿大压迫才有黄疸
胰腺癌 最主要症状 黄疸（进行性加重）；首发症状腹痛
胰头癌进行性黄疸
壶腹癌波动性黄疸
胆管癌是无痛性进行性黄疸
胰头癌是上腹痛伴进行性黄疸
壶腹周围癌是波动性黄疸
壶腹癌不是压迫，是堵塞，波动的原因是肿瘤组织坏死后管道通了
请看清题目呀，壶腹周围癌包括壶腹癌，胆总管下端癌和十二指肠腺癌
Grey-Turner征：腰部，季肋部和下腹部出现大片青紫色瘀斑→急性出血坏死性胰腺炎
Cullen征：脐周出现青紫色瘀斑。
患者Cullen征阳性，应考虑急性出血坏死性胰腺炎。需行手术治疗，最常用的手术方式是坏死组织清除加引流术
急性重症胰腺炎一般不行部分胰腺切除，否则易导致胰瘘）
若为胆源性胰腺炎，在引流胰周时，应同时行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术解除胆道梗阻。
急性坏死性胰腺炎术后禁食时间一般超过1个月，应常规行空肠造瘘或胃造瘘，以便术后行肠内营养，为一般性手术方式。
补充下:胰腺炎手术不是切胰腺(担心导致胰瘘)，而是清创(清除胰腺周围坏死组织)+引流
Grey-Turner征提示腹膜后有血液
鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是Cullen征（D对）。出血坏死型胰腺炎胰腺组织大片出血坏死，渗出的血液可通过腹膜后途径渗入皮下组织，导致皮肤呈现青紫色，若瘀斑出现在脐周，则称Cullen征；水肿型胰腺炎，病变较轻，主要为胰腺肿胀变硬及充血，一般无明显出血，不出现Cullen征。水肿型胰腺炎和出血坏死性胰腺炎均会有炎性渗出物及不等量胰液外渗，刺激腹膜，引起上腹痛并向左腰部放射（A错）。胰腺炎本身一般不引起黄疸（B错），但如果合并结石或肿大的胰头压迫胆总管可出现黄疸，因此对于鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎的价值不大。水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎均会有炎症因子分泌，可导致内源性致热因子增加，引起发热（C错）。在两类胰腺炎早期均可出现频繁而剧烈的呕吐（E错）。
Charcot三联征(痛热黄疸)→胆总管结石继发胆管炎，急性肝外胆管炎
Reynolds五联征（+休克，CNS症状）→急性梗阻性化脓性胆囊炎(AOSC)
Courvoisier(库瓦济埃)征→胆管癌
Whipple三联征→胰岛素瘤
Murphy征→急性胆囊炎
Grey-Turner征→重症胰腺炎
急性胰腺炎：上腹部持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。
机械性肠梗阻：脐周阵发性疼痛，停止排便和排气。
稳定性心绞痛：上腹部剧烈疼痛，向左上臂内侧放射为稳定性心绞痛。
十二指肠溃疡：上腹部烧灼样疼痛，进食后可缓解。
胆道蛔虫症：阵发上腹部钻顶样疼痛，辗转体位
患者男，78岁，出现茶色尿，大便发白，皮肤瘙痒，黄疸（癌肿压迫或浸润胆总管所致黄疸），肝内外肝管扩张，肝脏下缘3cm出可以触及无痛性肿物（肿大的胆囊），结合患者的表现和体征，可能的疾病是胰头癌（B对）。（P439）胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎（A错）。（P420）肝内胆管癌的临床表现与HCC相似，最常见的症状是右上腹疼痛和体重减轻，大约25%的病人出现黄疸，ICC病人的AFP水平正常，某些病例CEA或CA19-9的水平可以升高。ICC在CT和MRI上表现为局灶性肝肿块，肿块周围的胆管可能扩张，增强扫描的典型表现是肿块有周边或中心强化，该患者无右上腹疼痛和体重减轻表现，故可除外（C错）。（P440）肝外胆管结石可出现典型的Charcot三联征：腹痛，寒战高热和黄疸（D错）。（P465）胆总管下端癌：恶性程度较高，肿瘤致胆总管狭窄或闭塞，黄疸呈进行性加重，出现陶土色大便，胰管末端受累时可伴胰管扩张（E错）。以上四种疾病都未出现茶色尿，大便发白，皮肤瘙痒等症状，故可除外。
确实，医考帮这道题，胰头癌和胆总管癌（下段）根据仅有信息根本区分不了，二者都可以导致进行性加重黄疸+大便陶土色，小便浓茶色（梗黄表现）+无痛性肿大的胆囊。这道题给的信息太少了，而且都是考生回忆题，不一定选项和题目都是完整的。
另外选项如果加一个壶腹周围癌的话，如果题目有说“黄疸曾经有消退”（早期波动性黄疸是其特征），就选它。
皮肤瘙痒只能说明胆红素数值较高，引起瘙痒。
HCC肝细胞性肝癌，ICC肝内胆管细胞癌
青年女性患者，5个月前曾撞伤上腹部（提示可能存在胰腺外伤）。进食后上腹胀明显，恶心，有时呕吐所进食物，无发热。体查：上腹部隆起，可触及18cm×14cm囊性包块，不活动，无压痛（胰腺假性囊肿的典型体征）。钡餐透视见胃大弯受压上抬，横结肠下移（提示胃大弯及横结肠之间存在占位性病变）。综合该患者的病史、体查及影像学检查，最可能的诊断是胰腺假性囊肿（C对）。胰腺囊肿包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤，虽然胰腺假性囊肿属于胰腺囊肿（A错），但本题更准确的答案应为胰腺假性囊肿。腹膜后血肿（P327）（B错）为腹部损伤的常见并发症，突出的表现是内出血征象、腰背痛及肠麻痹。肠系膜囊肿（D错）主要表现为腹胀、腹痛和呕吐，约1/3病人可有腹部移动性包块。胰腺囊腺瘤（E错）是一种少见的胰腺外分泌肿瘤，主要表现为上腹胀痛或隐痛、上腹部包块，可有体重减轻、黄疸、消化道出血和胃肠道症状。
胰腺脓肿 发热 发病2-3周
假性囊肿 不发热，3-4周 不三不四
胰腺假性囊肿 是最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤。其形成原因是胰液外溢积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿”
胃上抬，结肠下压，那个位置就是胰腺
胰头癌
首发症状:上腹痛
最主要症状:黄疸
首选筛查（最简单）和进一步确诊:CT
胰头癌：胆囊大，无痛进行性黄疸
胆囊癌：一般不触及胆囊，晚期黄疸
胆管癌：肝大胆囊大，无痛性黄疸
壶腹癌黄疸出现的比较早，胰头癌出现黄疸多提示晚期癌症。
考研胰头癌考点
♨️最常见的临床表现：腹痛➕黄疸➕消瘦
♨️首发临床症状：上腹痛
♨️最主要的临床表现：黄疸
♨️中晚期胰头癌最突出的临床表现：腰背部疼痛
胰腺癌时 上腹的包块是肿大的胆囊 这题本来出的就有毛病 没什么好强行解释的
胰头癌最常见的临床表现是腹痛、黄疸和消瘦（A对），而呕吐（B错）、上腹包块（CD错）和腹胀（E错）等症状在胰头癌中较少见或出现较晚。
急性胰腺炎腹痛的临床表现：常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。病变累积全胰时，疼痛范围较宽呈束带状向腰背部放射（B对）。一侧腹痛，持续性，向会阴部放射（A错）为下段输尿管结石疼痛的特点；上腹钻顶样剧烈腹痛，阵发性加剧，间歇期完全缓解（C错）为胆道蛔虫腹痛特点；上腹剧烈样绞痛，阵发性，向右侧肩部放射（D错）为胆管结石导致的腹痛特点；上腹突发刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹（E错）为胃十二指肠溃疡穿孔的腹痛特点。
不是因为这样，徐琦说是因为刺激了腹膜后的神经，所以才会呈现束带状
临床血清淀粉酶升高的最常见原因为急性胰腺炎（A对）、慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺肿瘤等胰腺疾病。一些腹部的急性疾病也会导致淀粉酶轻度升高，比如消化道溃疡穿孔（D对）、急性肠梗阻（E对）、急性腹膜炎、肝胆系统的疾病如胆囊炎（B对）等。结肠癌（C错，为本题正确答案）升高的指标为血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9），一般无血淀粉酶增高。
温医大老师教过我，急腹症都会出现血淀粉酶升高，只是胰腺炎会很高
血淀粉酶升高：胰腺疾病+一些腹部急症
并发症
中年男性患者，进行性黄疸35天，大便呈灰白色（提示胆道完全梗阻），查体见皮肤巩膜黄染，胆囊肿大，无压痛、反跳痛（Courvoisier征，提示胰头癌），结合患者病史、查体，应考虑为胰头癌。胰头癌常用的手术方式为胰头十二指肠切除术（Whipple手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，术后易发生胰瘘、胆瘘、肠瘘。患者术后第4天发生上腹剧烈疼痛，腹腔引流量明显增加，引流液淀粉酶15000U/L，最可能的并发症是胰瘘（A对）。肠瘘（D错）或胆瘘（E错）时腹腔引流液可有淀粉酶升高，但多不明显。胰头十二指肠切除术后较少发生急性胰腺炎（B错）、肠系膜血栓形成（C错）等。
🌸大便呈灰白色（提示胆道完全梗阻）
🌵查体见皮肤巩膜黄染，胆囊肿大，无压痛、反跳痛（Courvoisier征，提示胰头癌）
🍁胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
💐术后易发生胰蒌（淀粉酶升高最明显），胆篓，肠瘘，
胆肠漏：可致细菌性肝脓肿
胰肠漏：腹腔引流液淀粉酶明显升高
可以是胆管癌，不管是胰头癌还是下段胆管癌，手术方式都是whipple
引流量明显增加+引流液淀粉酶15000=胰瘘
Whipple手术：胰头癌常用的手术方式为胰头十二指肠切除术即Whipple手术。
Whipple三联征：空腹或运动后出现低血糖症状；发作时血糖低于2.8mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。Whipple三联征为胰岛素瘤的典型表现。
胰体尾癌最常见的为门静脉肝内转移（C对），也可经血行转移至肺（E错）。结直肠癌的转移方式主要是经淋巴转移至腹膜后淋巴结（A错）；骨转移癌患者经血行转移至腰椎（B错）；胃癌、直肠癌等经种植转移至腹膜（D错）。
中山师姐 胰腺癌肝转移
空腔找淋巴，实质看血行，胃癌种植，肝癌肝内转移多见
贺银成练习册原话：
腹腔脏器多以淋巴转移为主
内科书：
胃癌，结肠癌，直肠癌都是淋巴为主
现在见到的特例有：
胆管癌沿胆管上下浸润为主
这道题的，胰体尾癌门静脉转移到肝最常见
昭昭的网课提到，消化系统最后都会经过静脉到肝，所以血行转移基本都是肝脏最常见
治疗
重症急性胰腺炎患者虽血压下降，但给予快速补液，有效循环血容量得到补充，属于休克代偿期。因此，患者可出现的临床表现为动脉血压升高。动脉血压上升，导致肾有效灌注压增加，则表现为尿量增加。
1、早期低血容量休克：重症胰腺炎爆发的全身炎症反应导致毛细血管内皮细胞大量损害，体液外渗，出血坏死胰腺炎导致腹腔出血。
2、晚期感染休克：胰腺炎导致胰液分泌到肠腔，麻痹性肠梗阻，导致肠道菌群失调，大肠杆菌致病，所以一般胰腺炎都需要抗生素（C对）。
急性胰腺炎治疗方法:禁食胃肠减压，抑制胰液分泌（奥曲肽），镇痛（选用杜冷丁或者哌替啶，禁用吗啡），抗感染（亚胺培南），纠正电解质紊乱，内科治疗无效用外科手术（清除坏死组织并引流）
女，30岁。饮酒后（是急性胰腺炎常见病因之一）突发上腹痛4小时，无发热（急性水肿性胰腺炎）。血常规：Hb 120g/L（女性正常值110～150g/L），WBC 8.5x10⁹/L（成人正常值（4～10）×10⁹/L），Plt 125x10⁹/L（（100～300）×10⁹/L）；血淀粉酶1032U/L（正常值40～180U/dl，超过500U/dl有诊断价值）。腹部B超提示：胰腺略饱满。结合该患者病史、临床表现、辅助检查，该患者考虑诊断为急性水肿性胰腺炎，应采取非手术治疗，首要的治疗措施是禁食、胃肠减压（C对）。5-氟尿嘧啶（A错）是抗恶性肿瘤的化疗药物，对消化系统癌、乳腺癌疗效较好，对宫颈癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、膀胱癌、头颈部肿瘤也有效。患者无发热，血象正常，无感染证据，不需要应用抗生素（B错）。胆管引流（D错）是胆道梗阻的治疗措施。剖腹探查（E错）主要为诊断不明的急腹症的处理措施。
血淀粉酶大于500 考虑胰腺炎
胰腺炎只水肿无需手术
禁食：减少胰液分泌。
胃肠减压：即上鼻胃管，引流出胃液，减轻腹痛腹胀。
非手术治疗 :
适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。
（1）禁食，胃肠减压
（2）补液、防治休克
（3）镇痛解痉
（4）抑制胰腺分泌
（5）营养支持
（6）抗生素的应用：有感染证据时可经验性或针对性使用抗生素
（7）中药治疗
“血清淀粉酶（正常值40～180U/dl，
尿淀粉酶也明显升高（正常值80～300U/dl
无发热（较轻的急性水肿性胰腺炎 应采取非手术治疗，首要的治疗措施是禁食、胃肠减压。
胰腺炎的手术指征包括
①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；
②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；
③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿；
- 患者有胆囊结石（胆道疾病高危因素），饱餐后饮酒（AP常见诱因）出现上腹部持续疼痛，向腰背部放射，呕吐物为胃内容物，呕吐后不缓解（AP特异症状）。全腹压痛，以上腹为著，可见肌紧张，肠鸣音减弱（腹膜炎体征）。轻度发热，脉搏细速、血压下降。胰腺肿大，回声减低（胰腺有水肿）。最有可能的诊断是急性胰腺炎。治疗后，患者出现高热。上腹可触及一巨大包块，边界不清，压痛（+），不活动。可能的原因是胰腺假性囊肿合并感染。假性囊肿<5cm时，6周内约50%可自行吸收；囊肿大时，需穿刺引流（九版内科学P435）。患者包块巨大，因此针对包块最适宜的治疗是穿刺引流（D对）。
- 6周前 只能保守治疗 ＜5cm的假性囊肿6周内50%可以自行吸收
- 6周后作内引流或者外引流，不宜行囊肿切除，否则易发生胰瘘
④胰腺和胰周坏死组织继发感染；
穿了、堵了、破了、内科医生懵了
青年男性患者，大量饮酒后（急性胰腺炎的常见病因）出现上腹部剧烈疼痛，伴呕吐，呕吐后腹痛不缓解（急性胰腺炎的典型临床表现）。保守治疗2天，病情持续恶化，并出现休克（提示病情危重）。查体：T38.9℃，脐周及背部可见大片青紫瘀斑（Cullen征及Grey-Turner征，提示为重症急性胰腺炎），上腹腹肌紧张，压痛反跳痛明显（典型的腹膜刺激征表现），肠鸣音减弱（提示存在肠麻痹）。
综合该患者的病史及体查，应诊断为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎患者，保守治疗2天无效，病情恶化，出现高热及休克表现，需考虑胰腺和胰周组织坏死继发感染，最重要的治疗措施纠正休克后急诊手术（D对），手术方式以坏死组织清除术和局部灌洗引流为主。
感染性休克行单纯的抗休克治疗（A错）而不处理感染灶，难以稳定血压。患者已出现休克，一般情况差，急诊手术治疗（B错）风险较大。患者病情危重，须及时处理，择期手术（C错）延误治疗时机。胰腺和胰周坏死组织继发感染，单纯应用广谱抗生素（E错）效果欠佳，仅作为辅助治疗措施。
急性水肿性胰腺炎病情较轻，多数病人经保守治疗可痊愈，不需要手术治疗
胰腺炎手术适应证：
①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；
②胰腺和胰周坏死组织继发感染；
③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；
④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿
慢性胰腺炎，补充胰酶
急性胰腺炎，抑制胰酶
中年男性患者，暴饮暴食（急性胰腺炎常见诱因）后上腹剧痛，出现腹胀（急性胰腺炎的常见临床表现），停止排气排便（提示肠梗阻）。查体：腹部明显膨隆，双侧腰肋部皮下瘀斑（Grey-Turner征，提示急性出血坏死性胰腺炎可能）。全腹肌紧张，压痛和反跳痛（腹膜刺激征），肠鸣音消失（提示麻痹性肠梗阻）。实验室检查：血清淀粉酶180U/L，WBC17×10⁹/L。综合该患者的病史、体查及实验室检查，诊断考虑急性出血坏死性胰腺炎。
禁食和胃肠减压可使包括促胃液素、促胰液素、缩胆囊素在内的胃肠激素分泌减少，从而减少胰液分泌，使胰腺得到休息，有利于胰腺修复，因此禁食和胃肠减压是急性胰腺炎的基本治疗。
谷氨酰胺是小肠黏膜细胞的主要能源物质，可为合成代谢提供能量，因此在肠外营养液中加入谷氨酰胺，可以促进肠黏膜细胞增生，保护肠黏膜屏障（D对），减少肠源性感染。为使输入的物质在体内获得更好的代谢和利用，减少污染等并发症的机会，
肠外营养时，应当将各种营养制剂混合后输注，而不是各种营养成分单瓶输注（A错）。
重症胰腺炎患者禁食时间较长，可达1个月以上，行肠外营养时，一般宜选用中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉）输注，外周静脉输注适用于肠外营养不超过2周者（B错）。
在肠外营养液中，不能加入抗生素、生长抑素（C错）等其他药物，若需使用，需另外开放静脉通道。
肠外营养液中，作为氮源的营养素是氨基酸，白蛋白价格昂贵，一般用于治疗低蛋白血症（E错）。
重症胰腺炎的病人，早期营养支持以肠外营养为主（C错），早期肠内营养可促进胰液分泌，不利于胰腺修复。一旦肠功能恢复，尽早实施肠内营养（D对B错），以避免肠黏膜萎缩，影响肠道功能。血清淀粉酶发病后在4～5天即可恢复，但此时胰腺局部炎症反应仍严重，不宜实施肠内营养（A错）。多数患者经过禁食、补液、胃肠引流等临床处理，生命体征可趋于平稳，但此时胰腺组织尚未修复，尚不能实施肠内营养（E错）。
急性胰腺炎，渗出导致麻痹肠梗阻。恢复通气是肠道功能恢复的标志，同时也说明没有新的炎性渗出了。
老年男性。无痛性黄疸2个月（提示胆道梗阻），呈渐进性加重。手术探查时见胆囊肿大。胆总管增粗，直径约1.8cm，胰头部可触及质硬肿块尚能推动（提示胰头癌），最可能的诊断为胰头癌。胰头十二指肠切除术 （Whipple手术）是治疗本病的外科手段（A对CD错），经典Whipple手术切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域的淋巴结。胰腺空肠吻合术（B错），应在手术切除后完成，并重建消化道。胆囊空肠吻合术（E错）应用于合并胆道或十二指肠梗阻的不可切除胰腺癌。
无痛黄疸+胆总管粗+胆囊大+胰头质硬肿块能推动——胰头癌——胰头十二指肠切除术（whipple术）
胰头癌85%上腹痛，但是考试就爱考那15%无痛。
但是a1又会考，那种直接说胰头癌无痛是错的
反正就是为了考试而考试，病人又不会按照你书上写的一成不变生病🥱
所有的急腹症在诊断明确前，禁用包含吗啡类（B错，为本题正确答案）在内的强效止痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。禁食、胃肠减压（A对）可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。胰酶抑制剂（C对）可抑制胰腺组织的自我消化，减轻胰腺组织损伤。体液补充（D对）可弥补患者胃肠减压及腹腔渗出丢失的循环血量，有助于维持内环境的稳定。未明确诊断、不能进食的急腹症患者均应给予适当的营养支持，以维持机体基本生命活动所需（E对）。
该患者因胰腺炎入院，进行非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高，提示该患者可能并发胰腺及周围坏死组织继发感染。
急性胰腺炎时，由于大量呕吐、禁食治疗及肠血灌注减少，肠黏膜绒毛的营养状态急骤下降，肠黏膜屏障被破坏，使肠道内的大肠杆菌移位到胰腺及胰外侵犯的坏死组织内，从而发生胰腺及胰周坏死组织继发感染，出现腹痛、腹胀加剧及体温再度升高的症状。
此时，应尽快行剖腹外引流手术（C对），将坏死组织清除并进行局部灌洗。
内引流手术（D错）主要针对无菌性渗液的引流，比如胰腺假性囊肿。
加用甲硝唑静脉点滴（A错）、甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗（B错）、西药静脉点滴+中药胃管内滴注（E错）为非手术治疗措施，主要适用于尚无感染的急性胰腺炎，不能迅速消除坏死感染灶，可能造成病情进一步恶化。
外引流是引流管接到外面来，内引流是引流到肠道里面去。
无感染用内引流，
有感染用外引流。
内引流用于胰腺假性囊肿，先天性胰腺囊肿，这些非感染性的，可以做囊肿空肠内引流488页。
感染性的，当然要引出去。
⚠️胰腺假性囊肿：
胰腺脓肿2-3周后出现，胰腺假性囊肿4周后出现。
假性囊肿<5cm时，6周内约50%可自行吸收；囊肿大时，需穿刺引流（九版内科学P435）。患者包块巨大，因此针对包块最适宜的治疗是穿刺引流（D对）。
胰腺假性囊肿＜5cm无症状观察，＞5cm有症状者穿刺引流。
假性囊肿的手术都上过好几台了，，，，如果没有感染作胃后壁的内引流术，合并感染也要做手术，做外引流术，，，，所以我当时在考场来回改，，，，最后还是选了手术
胰腺假性囊肿＞6周没有吸收的应该引流，但是不是囊肿切除术，容易引发胰瘘。内引流:囊肿切口引流术；外引流:囊肿空肠吻合术。
6w以下，小于5cm可自行吸收，
6w以上，内穿刺引流，
内外引流无效则手术切除
⚠️阑尾周围脓肿：治疗3个月后手术
⚠️卵巢囊肿是大于5cm做手术
⚠️胆囊结石是大于3cm 手术 胆囊壁3mm 息肉1cm
⚠️肝内肿瘤大于5cm 动脉局部化疗
⚠️肝脓肿 小多杆 小于2cm 多 杆菌 抗生素
大单阿 大于2cm 单个 阿米巴 穿刺引流
⚠️微小胃癌：小于等于5mm 小胃癌小于等于10mm
⚠️肝癌和乳腺癌几乎一样
微小肝癌 2cm 小 5cm 大 10cm 巨大肝癌
⚠️食管癌 距门齿24cm以内放疗 以上手术
⚠️直肠癌 距肛门 7cm以内Dixon 以上Miles 老弱病残hartmann。直肠癌的这个有误，距离肛缘小于7cm（或者齿状线5cm）选择Miles（M～没～没肛。）
呼，由一道题引发的遐想，有错请指出
⚠️upload failed, check dev console
中年男性患者，进食高脂餐并饮酒后上腹持续疼痛8小时、呕吐2次后疼痛无缓解（饮酒、进食高脂餐是急性胰腺炎的常见诱因，急性腹痛、吐后疼痛不缓解为急性胰腺炎的典型症状）。查体：T37.8℃，上腹偏左压痛、反跳痛阳性（腹膜刺激征为急性胰腺炎的常见体征）。综合患者的病史、查体，可初步诊断为急性胰腺炎。胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌并能透过血胰屏障的抗生素，常用的有氟喹诺酮类抗生素如环丙沙星（A对）、氧氟沙星等或第三代头孢类药物如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等，联合抗厌氧菌的甲硝唑治疗。青霉素（B错）属于β-内酰胺类抗生素，主要针对革兰阳性菌感染的治疗。阿奇霉素（C错）为第二代大环内酯类药物，主要用于治疗呼吸道及生殖道感染。克林霉素（D错）为林可霉素的衍生物，主要针对革兰阳性菌和厌氧菌感染的治疗。头孢拉定（E错）为第一代半合成头孢菌素，对革兰阳性菌包括对青霉素敏感和耐药的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌除外）的抗菌作用强，对革兰阴性菌的作用不及第二代头孢菌素，更不及第三代头孢菌素，不适用于急性胰腺炎的治疗。